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    一年理賠42次 投保人、醫院、內鬼與保險公司的僵局

    2019/12/31 11:41:15      證券時報      

    一個人一年內住了3次院,申請保險理賠46次;一個地方,半個村子都得了腦中風……事出反常必有妖。這些蹊蹺事件的背后,是一個千億級的“市場”。近年,保險欺詐正向高頻化、專業化發展,涉身其中的醫院、保險公司,正逐步陷入僵局。

    一年住院3次 保險理賠42次

    臉色黝黑、身材微胖的毛利德看起來有點不安。他沉默地坐在村委辦公室,不時瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。這一幕被保險調查員劉洪看在眼里。

    “您還有沒有在其他保險公司買過保險?”劉洪問。毛利德是其最近調查的一起保險理賠案的報案人,今年35歲,前不久因為意外摔傷住院治療41天。

    聽到劉洪問話,毛利德沉默了片刻,眼睛又瞟向了“表弟”,得到示意后回答說,只買了一家保險公司產品,除此之外,再沒有在任何保險公司購買意外保險產品了。

    但劉洪包里的資料顯示,2018年7月~2019年3月,毛利德連續在26家保險公司投保意外險,并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外傷”住院治療,分別住院19天、21天和41天。

    問及這次是什么原因住院,毛利德稱是晚上騎車去親戚家時摔倒受傷。劉洪追問找的是哪個親戚時,毛利德轉向“表弟”小聲詢問:“我那時是去哪個親戚家?”

    在前兩次出險中,毛利德共計向保險公司報案超50次,申請理賠46次,實際獲得賠付42次。最近的這次摔傷住院41天,他再次向8家公司進行了出險報案。

    往常這種住院醫療型和津貼型的理賠案,保險公司審核比較寬松,被保險人只需要郵寄資料或者網上申請,賠付資金幾天甚至幾小時就可以到賬。但毛利德短時間內高頻度出險和多次理賠的異常情況引起了保險公司的注意。一些被反復申請理賠的保險公司啟動了調查,劉洪便是調查受托人。

    “很多‘津貼黨’就是躺在醫院賺錢,住院一次花費幾百上千元,但一次理賠就可以達到數萬元甚至10余萬元?!繃鹺樗?。

    他代理的一個被保險人兩次住院,共計自費約1700元,但通過多次理賠,最后拿到了超過23萬元的理賠款,其中醫療費近5萬元,住院津貼近19萬元。

    奇怪的“表弟”

    在與毛利德的接觸中,劉洪發現這個男人木訥寡言,但另一個人引起了他的注意。

    “這個表弟有點奇怪?!繃鹺楣鄄?,毛利民對保險流程相當熟悉,在劉洪與毛利德溝通過程中,毛利德回答細節問題時,都要將目光轉向毛利民并等待后者的提示。他懷疑毛利民有保險從業經歷,并在毛利德的理賠案件中發揮不小作用。

    果然,劉洪從中國銀保監會官網查詢和與保險公司同業人士交流后發現,毛利民是一家保險中介公司的業務員,他自己也有購買多份意外險和單次住院多次理賠經歷。

    劉洪稱,很多三四線城市以及農村騙保案中,被保險人本身是普通老百姓,并沒有騙保的意愿和能力,他們常常是被一些對保險理賠流程熟悉的人或者組織推動參與,最終成為騙保的實施主體。很多騙保案中都有“內鬼”的身影。

    “保險公司每年接到大量理賠案件,審核時不可能對每件案子平均用力,對于不足萬元的賠償案,有的公司甚至不需要理賠材料,通過APP就可以直接申請,這給騙保的人提供了便利?!繃鹺楦嫠嘸欽?。

    按道理講,保險公司對保險欺詐應該保持“零容忍”,但現實中卻未必。抱有騙保目的的人,一旦得不到理賠,往往會投訴保險公司,這就抓住了保險公司害怕投訴的命門,保險公司不愿意為了單筆幾千塊錢的賠付去增加一起投訴。

    另一個保險公司不愿意追查到底的原因則是,一旦查出“內鬼”,保險公司自己的聲譽將受到嚴重影響,很多時候他們寧愿“捂蓋子”。

    “不少案子背后,都暴露出保險公司的內部問題。最典型的就是內控不足,醫院與保險公司內部人員勾結,或者不法分子與保險公司內部人員勾結;二是操作不合規,給人鉆了空子?!北本┮患夜攔頸O盞韃樵備嫠嘸欽?,他碰到過有客戶通過“釣魚”行為誘導保險公司的人出錯,并以此為由投訴,而這些“釣魚”手法,只有內部人了解。

    醫院的“三不趕原則”

    毛利德和毛利民申請的都是意外險醫療費和住院津貼。按照保險理賠原則,醫療費是實報實銷,住院津貼則是按天補貼,住院時間越長,補貼越多。

    三甲理賠聯盟創始人周海從事保險調查工作已經十多年。他說這兩年調查的很多案件都有類似特征,以套取醫療費、住院津貼、輕癥重疾理賠金為主,單次賠案小,但理賠頻度高?!把蠣場?、“津貼黨”也成為當前保險調查圈的一個流行詞匯。

    例如,此前河南某縣曾出現了多起申請“意外住院津貼”案件,被保險人均就診于該縣中醫院,傷情并不嚴重,但住院時間均超過20天,預估賠款均超過1萬元。

    一般情況下,醫療結算單原件僅有一張。但毛利德此前的46次理賠申請中,至少20份都是結算單原件。劉洪需要排查結算單的真實性,以及是否存在醫患勾結導致小病大養的情況,這類情況在以前的騙保案中并不少見。

    與毛利德見面的當日,劉洪帶著材料走訪了他最近一次住院的縣醫院。幾番寒暄之后,該醫院醫保處負責人打開了話匣子。他對毛利德印象很深?!八戳撕枚啻?,都是打印結算單原件?!鋇?,醫院并不清楚保險理賠的要求,毛利德說自己購買了多份保險,需要多打印幾份結算單原件時,醫院行了方便。

    被問及毛利德病情是否存在小病大養問題時,醫教科負責人則倒了一肚子苦水?!叭綣皆壕芫∪說淖≡閡?,有的病人就會通過衛生部門投訴醫院,這樣會嚴重影響到醫院的考核。對于少數不符合住院指征的患者,如果病人強烈要求住院,醫院也會正常收住?!?/p>

    隨著聊天的進行,這位醫教科負責人向劉洪透露了在當地醫院一個公開的秘密。他告訴劉洪,有三種人群提出住院要求時,醫院一般不會“趕人”:一是交通事故中受傷的人;二是打架斗毆中受傷的人;三是購買了商業保險的人。前兩種情況要等待責任劃分清楚;第三種則是由保險公司來支付費用。

    一直以來,保險公司都想和地方衛計委合作,推動醫院幫助控費,但操作難度很大。醫院的醫患關系本來就緊張,加上院里對投訴的管理嚴格,因此并沒有動力去勸退病人。

    孫程越是北京中科睿見科技有限公司的聯合創始人,這幾年隨著健康險欺詐越來越多,求助他幫忙做大數據核保的公司也越來越多。在孫程越看來,反欺詐之所以難,和數據不足有很大的關系。社??胤顏飧齷方謚揮幸幌叱鞘脅龐?,在三四線城市,社保數據更新嚴重滯后,有的地方半個月不更新,有的地方社保局甚至不采集醫院的重要數據。

    劉洪說,這個案子已經引起了行業人士的密切關注,目前高度懷疑這不是一起個案,而是有組織有策劃的保險詐騙案件,相關調查仍在繼續。

    半個村子的人都得了腦中風

    “津貼黨”的單次單個案件金額雖小,但這類案件以“聚集”態勢爆發出來時,足以引起相關產品、相關地區的保險產品賠付率失衡,繼而引發保險公司改變行為,而為此買單的,則是大量正常買保險的人。

    證券時報記者了解到,當保險公司發現自身產品存在被鉆空子的情況時,便會發動反擊,措施包括上收理賠權限、更新條款、停售產品等。記者在采訪中了解到,近年一款保障包含輕微腦中風產品遭遇聚集式理賠便是典型案例。

    “真是一款很好的產品,可惜現在買不到了?!幣患掖笮褪儐展竟ぷ魅嗽備嫠嘸欽?。

    這是某壽險公司在2016年推出的一款重疾險產品。條款保險責任涵蓋輕癥輕微腦中風,即發生了腦血管的突發病變出現神經系統功能障礙表現。

    根據當時的條款要求,被保險人只需要提供頭顱斷層掃描 (CT)、核磁共振(MRI)等影像學檢查證實存在對應病灶,確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞,即可獲得輕癥給付。這樣的要求對于真實的輕微腦中風患者來說,無疑是非常便利的。

    但在2017年,該公司發現一些地區爆發了聚集式的針對輕微腦中風的理賠申請。一位了解情況的保險行業人士告訴記者,由于當時輕微腦中風的理賠條件只需要一張CT或者MRI,某地曾發生一個村子超過一半的人都申請輕微腦中風理賠的“盛況”,有的家庭成年人幾乎全部得了腦中風,爺爺、伯伯、大姑全都中風。

    記者從上述保險行業人士處了解到,保險公司發現理賠率直線上升,且出險地區、出險醫院非常集中,便在次年進行回溯調查,此后再申請理賠的人員要么進行復檢,要么需要到公司指定醫院進行檢查。

    該公司在次年發布的2018版重疾險產品對該條款進行了進一步細化。其將輕微腦中風的定義變更為:指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經系統永久性的功能障礙。

    其給付條件較2017版進一步細化為,疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:一肢或一肢以上肢體機能部分喪失,其肢體肌力為Ⅲ級,或小于Ⅲ級但尚未達到腦中風后遺癥的給付標準; 自主生活能力部分喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的一項或二項。

    這些要求較此前要嚴格得多,但對后續投保人而言,一款好產品就這樣消失了。

    類似情況并不少見。記者從一份保險公司預警提示中看到,當營業部賠付率高于100%時,取消該營業部業務員的電子化處理權限,當地理賠案需要到上一級理賠室現場辦理。對于賠付率超300%的營業部,取消相關醫療險銷售資格,同時取消自動化理賠。

    記者從另一家大型壽險公司省分公司發布的通知中看到,由于健康險業務增長,同時逆選擇、過度醫療、騙保騙賠現象逐漸增多,對于鉆石級、白金級及非理賠黑名單代理人之外的人員暫時關閉秒賠權限。并對重點代理人及其重點客戶住院,安排專人實施駐點查房。

    除了這些應急手段,最極端的便是將騙保嚴重的醫院或者地區納入拒保范圍。

    逐漸擴大的拒賠醫院地圖

    被保險公司打上印記的醫院遍及全國各地。

    記者統計了主流保險公司在網上銷售的人身險保單近百份,其中26份保單上明確寫著當客戶在某地區醫院或某醫院就診的,不予理賠。

    這些條款向外界揭示了一張中國保險公司的“拒賠醫院地圖”。從北往南,東北三省、北京的平谷密云、河北、河南、福建、四川等地方全部或者部分醫院,都上了保險公司的關注名單。

    例如,亞太財險的“亞太百萬人生綜合意外險”,排除的縣市區多達10個,包括河北青縣、河北青龍縣、河南信陽、遼寧鐵嶺、四川宜賓等地的所有醫療機構。

    被這份保險單獨點名的,還有四川雅安市雨城區人民醫院、四川省雅安市第二人民醫院、河南新鄉市中醫院、吉林省四平市第一人民醫院、吉林省四平市梨樹縣第一人民醫院、吉林省四平市中醫院等。

    北京平谷地區是被保險公司提及最多,也是最早被寫進除外醫院的地區。26份保單均寫明北京市平谷區所有醫院的就醫均不給予理賠。

    這是騙保團伙和保險調查博弈的結果。當保險公司發現理賠數據異常,自身無法避免被欺詐,就將這個地區的就診全部除外,讓客戶換個地方確診或者再檢查一遍。

    隨著近年福建等南方省份加入,保險公司拒保醫院的地圖不斷擴大,一些產品的客戶體驗越來越不好。對于這些地區正常買保險的人來說,家門口的醫院出具的診斷證明不能被保險公司信任,保險的用處會大打折扣。

    保險反欺詐僵局與出路

    保險欺詐的存在,導致保費貴了10%~20%,這是很多業內人士的一個估算。2019年前11月,保險行業理賠支出1.15萬億元,用10%來計算,保險欺詐是一個上千億的“市場”。據保守估計,我國車險行業的欺詐滲漏占理賠金額的比例至少達到20%,對應每年損失超過200億元。

    保險欺詐不光帶來經濟損失,騙保案的背后還藏有刑事案件。12月24日,天津男子泰國普吉島“殺妻騙?!卑傅謀桓嬲拍潮慌寫ξ奩諭叫?。

    2018年10月,張某和妻子在泰國游玩時妻子離奇死亡。張某曾以自己和妻子的名義,在11家不同保險公司購買大額保單,保額近3000萬元,被保人顯示均為受害人,而受益人均指向張某本人,險種涉及11種。

    目前對于意外險的欺詐情況并無詳細統計數據,但不少業內人士預估,如果不重視和管理各類欺詐手段,其將成為意外險發展的重大風險隱患。

    我國《刑法》設有保險詐騙罪,騙保行為被識破,實施犯罪的人可能面臨牢獄之災。目前對于重大投保和賠案,我國保險行業逐步建立一定的預警和防范機制。例如,一些地方反欺詐協作平臺陸續上線,部分重大案件在承保之初就可以引起行業預警。例如,今年2月,一對夫婦突擊投保上億意外險的案例引發保險公司風險預警,后通過協商退保方式解除了風險隱患。保險公司也設立了專門的反欺詐中心,尤其是針對具有重大道德風險的保單,保險公司會針對單個案件的出險情況展開專門調查。

    保險行業人士還自發建立了理賠交流群,每天都會對疑點賠案進行交流溝通,對醫院情況進行共享。前述賠案涉及的醫院表示,今后對于以各種理由來該處要求出具多份醫保結算單的客戶嚴格把關,對于無正當理由要求的拒絕再次出具結算單原件,對個別有需要的情況,出具醫保結算單時會在結算單中備注,以便收到該結算單的機構提高警惕,及時識別真偽。

    科技手段亦正在引入保險風控環節。近日,上海保交所牽頭的保險風控區塊鏈平臺建設已經正式啟動,該平臺以旅行保險領域存在的保險欺詐行為為切入點,旨在通過數據共享的方式,在保險承保階段發現重復投保行為,為機構提供更多維度的保險風控信息,提升機構反欺詐水平。

    (毛利德、毛利民、劉洪為化名)

    (編輯:newshoo)
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